Proiect "Testarea genetica la cancerul de san in forma incipienta
"
Inscriere in proiect
Date personale APLICANT:
NUME Prenume
:
(
NUME
cu litere mari spatiu
Prenume
-
Nu folositi diacritice!
)
*
Date Personale:
CNP:
*
Varsta:
Sex:
Date C.I.:
Serie Nr.:
*
Valabil pana la (zz.ll.aaaa):
Domiciliu:
Domiciliul din CI este in Bucuresti?:
DA
NU
Viza de resedinta (zz.ll.aaaa) De la :
Pana la:
*
Domiciliul din CI:
Domiciliul Resedinta (Numai domiciliu din Bucuresti):
*
Sector:
Alegeti...
S1
S2
S3
S4
S5
S6
Corespondenta
:
*
*
E-mail:
(confirmati introducand inca o data)
Telefon:
*
Unitati medicale afiliate
1. -
Alegeti unitatea medicala unde doriti sa faceti interventia...
Unitati din Sector 1
CM Panduri SRL - Sos. Pipera 41 (Oncotype DX)
Unitati din Sector 2
SYNLAB Mihai Bravu - Sos. Mihai Bravu 134 (Prosigna + MammaPrint)
SYNLAB Fundeni - Str. Emisferei 30-34 (Prosigna)
SYNLAB Pantelimon - Sos. Pantelimon 291 (Prosigna + MammaPrint)
Unitati din Sector 3
SYNLAB Baba Novac - Str. Baba Novac 15A (Prosigna)
Unitati din Sector 4
SYNLAB Lanariei - Str. Lanariei 90 (Prosigna)
Unitati din Sector 5
SYNLAB 13 sep. - Cal. 13 Septembrie 127 (Prosigna + MammaPrint)
Unitati din Sector 6
SYNLAB Drumetului - Bd. 1 Mai 28 (Prosigna + MammaPrint)
SYNLAB Pantelimon - Sos. Pantelimon 291 (Prosigna)
Aici trebuie sa incarcati documentele cerute:
(max. 2MB !)
- se selecteaza fisierul cu "BROWSE", apoi "UPLOAD";
- aceeasi procedura pentru fiecare tip de document cerut;
- dupa ce ati completat toate datele, apasati "TRIMITE".
Vizualizare fisiere:
- Anexa 1 (Cererea solicitantului)
- Anexa 2 (Indicatia medicala)
- C.I. (Inclusiv verso cu viza de resedinta, daca e cazul)
Sunt de acord
ca datele mele personale sa fie prelucrate conform
GDPR (RGPD-UE) Nr. 679/2016
de catre ASSMB si procesatorul informatic in vederea derularii proiectului!
Informatii suplimentare gasiti
AICI
.
*
Sunt de acord
cu termenii si conditiile reguamentului, pentru implementarea proiectului!
Informatii suplimentare gasiti
AICI
.
*
Sunt de acord
cu privire la asumarea platii cheltuielilor care depasesc valoarea sprijinului financiar acordat prin proiect!
Informatii suplimentare gasiti
AICI
.
*
Sunt de acord
cu privire la asumarea termenului maxim de 60 zile de la data primirii deciziei de aprobare, pentru efectuarea serviciilor si procedurilor medicale de care beneficiez in cadrul proiectului!
*
Sunt de acord
sa primesc pe adresa de e-mail informatii despre proiectele in domeniul sanatatii desfasurate de ASSMB!
Verificare CAPTCHA:
* - Campuri obligatorii
Cunoscand sanctiunile prevazute la Art. 322 si Art. 323 si Art. 326 din Codul Penal, aplicate faptei de fals si uz de fals, declar pe propria raspundere ca datele sunt corecte si complete!